01 案件详情一览

保险险种：百万医疗险
出险原因：胃恶性肿瘤
拒赔理由：未如实告知
争议金额：3.7万元

02 身患胃癌申请理赔，上午承诺全赔付，下午以未如实告知为由拒赔

2020年9月11日，工程管理师蔡先生因为在某一次喝酒呕吐后出现中上腹疼痛入院治疗，被诊断为胃恶性肿瘤并进行手术治疗。



10月份出院后蔡先生申请医疗险理赔，上传资料一段时间后某一天，保险公司理赔员上午打电话告诉蔡先生，因投保前的肾病综合征和高血压没有如实告知，所以这次申请理赔的三笔费用就给赔付了，但是后续的就不给赔了。

还没等蔡先生反应过来前因后果，下午又来了一通电话，告知：“领导说了，一次都不赔，另外解除保单”。11月30日，蔡先生收到了保险公司的3份拒赔+解除保险合同通知。




蔡先生是2017年在线上平台投保的这份百万医疗险，当时也是出于无意，想着给自己附加一份保障，没曾想这不但没有带来保障，更给自己增添了烦恼。

虽然还在化疗治疗期间，本来无暇顾及此事，且理赔的这三笔费用自己并不缺，但是保险公司这莫名的拒赔理由、前后不一致的理赔结果让蔡先生感到出奇气愤“这保险公司的理赔决定，也太随意了吧！”

其实这次看病蔡先生并不需要自己掏钱，通过社保报销+公司重大疾病团体险赔付+工会扶持资助，这些费用基本能覆盖全部治疗费用。另外自己还有一份住院手术险，上传相关治疗资料后，另一家保险公司就立马赔付了。

但蔡先生非常难以接受保险公司的拒赔理由以及前后反复的态度，于是把所有投诉电话全部打了几遍，然而没有任何反馈和变化。蔡先生决定，既然找保险公司没用，那就找第三方来解决！

打了2个律师咨询电话，也见了2家当地律所，但是因为律所收费模式无法接受，蔡先生心想着不能这口气还没出就又增加一笔经济损失，后来又找到了通赔服务，综合比较收费和专业快速体贴的服务，最终选择了能赔。

03 理赔结果反复无常，胃恶性肿瘤和高血压&肾病综合征没有必然联系

保险公司理赔结果所说的，因未如实告知“肾病综合征”和“高血压”，拒赔“胃恶性肿瘤”并解除保险合同，根据这一拒赔，邱峰老师指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

但是，保险公司所指的“肾病综合征”和“高血压”，跟蔡先生出险的“胃恶性肿瘤”没有必然的联系。且蔡先生的肾病综合征已经是2012年的事情了，这个病和高血压现在早就已经病情稳定且停药。

另外这些都只是在此次胃恶性肿瘤的治疗过程中，蔡先生本人口述的即往史，现在并没有相关的医学诊断证明。

如果保险公司以“肾病综合征”和“高血压”未如实告知为理由拒赔，就需要提供证据证明未如实告知的这两个病与胃恶性肿瘤存在必然联系，即对保险事故的发生有严重影响。

从医学角度分析，蔡先生未告知的事实与本次“胃恶性肿瘤”出险无因果关系，不构成第五款所说的“严重影响”，所以，对于保险合同解除前发生的保险事故仍应当承担责任。而且，合同解除权与承担保险责任也并无必然排斥的关系。

类似的案例，我们同样来看一则判例：判决文书号（2020）冀04民终4066号

2018年10月17日，安某在保险公司业务员钱某的推荐和协助操作下电子投保了重疾险、意外险和医疗险，安某在投保人声明栏及销员／销售人员声明栏签名，也就是这份保单是安某自己卖给自己的，之后安某又续保了一年。

2019年11月9日，安某住院诊治，入院情况：患者主因上腹部疼痛不适2月余入院，既往5年前“右下肢静脉曲张”在当地医院行手术治疗，具体不详，术后恢复良好；“甲状腺结节”病史4年，规律在市某医院治疗，病情控制不详；……2019年12月2日，诊断为：胃癌，双卵巢转移癌。之后安某申请理赔，保险公司拒赔赔付，解除合同，不退还保险费，理由为故意不履行如实告知义务。

法院认为，证人钱某出庭证明，电子投保单是自己向安某展业时推销并由自己操作的投保流程，因电子投保勾选项为自动生成，自己并未向安某询问电子投保单上的相关需如实告知事项。

另外考虑到安某经济紧张，自己答应将保险返利以安某为营销员的身份直接返给安某，自己仅让安某在电子投保单上签了两个名字。且未及时将合同送交安某，是其在合同送达回执投保人签字栏代安某签的名字并通知安某在电话回访时说知道就行了。

本案保险公司并未提交证据证明“甲状腺结节”与被确诊的“胃癌，双卵巢转移癌”存在必然联系，或导致承保风险增加，且安某在投保时钱某也没有就如实告知事项进行询问。

判决保险公司赔付11万元。

所以上述这个案例中，安某因“胃癌，双卵巢转移癌”出险，保险公司以“甲状腺结节”未如实告知拒赔，那么保险公司就需要举证证明两者即未如实告知事项与出险情形存在必然的因果关系，或未如实告知事项会增加承保风险，否则就要承担举证不能的结果。

以此案作为参考，反观蔡先生的情况，也是一样的理赔争议点。

04 思考：未如实告知后果严重  防微杜渐做好健康告知

很多人以为买保险时不做好“如实告知”能够钻空子，但实际上，做好“如实告知”才能更好地保护自己的权益，避免日后理赔的纠纷。

因此，分享这个案例，是希望可以增进投保人对“如实告知”重要性的认知，避免在投保时留下理赔的“坑”，也希望给大家理赔时如何利用法律知识维护合法权益提供一些参考。